Prawne aspekty medycyny – konferencja w Katowicach

Prawne aspekty medycyny, w tym kwestie związane z transplantologią, rolą biegłych psychiatrów, odszkodowań dla pacjentów czy skutków błędów organizacyjnych w szpitalach – omawiane były w czasie konferencji w Katowicach. Całodniowa debata odbyła się 25 kwietnia w budynku Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Śląskiego.

Podczas konferencji poruszano kilka kwestii, pierwszą z nich były prawne uwarunkowania transplantologii. Gościem specjalnym był prof. dr hab. n. med. Adam Maciejewski, który kieruje  Zespołem Transplantacji Twarzy Centrum Onkologii w Gliwicach – zespół ten istnieje od 2010 roku. Omówił on dwa przypadki przeszczepu twarzy. Pierwszy, nagłośniony przez media, dotyczył 33-letniego mężczyzny, który uległ wypadkowi w pracy w kwietniu ubiegłego roku. Po nieudanej replantacji jego własnej skóry, podjęto decyzję o przeszczepie twarzy – pierwszego na świecie ratującego życie. Poszukiwania dawcy i przygotowania trwały 12 dni.  Prof. Maciejewski podkreślił, że w trosce o godność dawcy, wykonano silikonową maskę jego twarzy. Po roku od przeszczepu, pacjent odzyskał w 100 procentach czucie w twarzy, a ruchowość – jak do tej pory - w 75 proc.

Zespół dokonał też później drugiego przeszczepu– u 28-letniej pacjentki, cierpiącej od dziecka na nowotwór, powodujący deformację twarzy. Odpowiadając na pytania z sali, prof. Maciejewski mówił o kryteriach doboru dawcy – są to płeć (nie można przeszczepić mężczyźnie twarzy kobiecej), kolor skóry, wiek, a także np. rozstaw oczu. Przy uzyskiwaniu od rodziny zgody na pobranie skóry twarzy, trzeba też uzyskać zgodę na prawo do prezentowania wizerunku zmarłego dawcy. Profesor odpowiadał też na pytania dotyczące psychicznej kondycji biorców: jak radzą sobie z akceptacją nowej twarzy. Przy pacjentach, których twarz została tak okaleczona lub zdeformowana, że konieczny jest przeszczep, reakcje biorców są pozytywne, po operacji i rekonwalescencji jakość ich życia znacznie się poprawia.

Zaproszeni na konferencję lekarze mówili też o historycznych początkach transplantologii. Dr hab. n. med. Marek Waluga przypomniał, że pierwsze, nieudane próby podejmowali już hinduscy medycy – motorem tych prób była istniejącą w starożytnych Indiach metoda karania przestępców poprzez obcinanie kończyn. Prawdziwy początek transplantologii to wiek XX, gdy nauczono się zszywać naczynia krwionośne. W 1966 roku miał miejsce pierwszy przeszczep nerki w Polsce, w 1969 roku po raz pierwszy przeszczepiono w naszym kraju serce.

Transplantolodzy spotykają się z szeregiem trudności: są to moralne zastrzeżenia (często konieczna śmierć dawcy), sprzeciw rodziny, nagłaśniane medialnie przypadki wybudzenia się pacjentów ze śpiączki, co jest skutkiem braku świadomości różnicy między śpiączką a śmiercią mózgu, sporadycznie - niechęć samego biorcy, który wzdraga się przed obcym narządem.

Dr hab. Tomasz Pietrzykowski wskazywał na prawo jako środek rozwiązania podstawowego problemu transplantologów, czyli większej liczby oczekujących na przeszczepy niż potencjalnych dawców. Istnieją dwa modele prawne: opt-in, czyli wyrażenie wyraźnej zgody za życia oraz opt.-out, czyli wyrażenie za życia sprzeciwu. W Polsce obowiązuje ten drugi – jeśli ktoś nie chce być po śmierci dawcą, musi zgłosić to w Krajowym Rejestrze Sprzeciwu. Ale obowiązują jeszcze dwie formy uznawanej odmowy – napisanie oświadczenia, podpisanego własnoręcznie lub ustne wyrażenie sprzeciwu w obecności dwóch świadków. Stąd, choć lekarz nie ma ustawowego obowiązku pytania rodziny o zgodę na pobranie narządów od zmarłego a nawet nie ma obowiązku powiadamiania o tym członków rodziny, to jednak pyta ich o to, czy zmarły za życia nie wyrażał swojego sprzeciwu.

Zdaniem dr. Pietrzykowskiego, dobrym rozwiązaniem byłaby likwidacja pisemnych i ustnych deklaracji jako obowiązujących. Jedyną formą sprzeciwu zostałoby wówczas zgłoszenie się do rejestru. Prelegent proponował też, by osoby, które zadeklarowały się jako dawcy, były - w przypadku gdyby same potrzebowały przeszczepu - umieszczane na początku kolejki oczekujących.

Dr Pietrzykowski poruszył także kwestie prawne związane z przeszczepami od żywych dawców. Tu obowiązuje zasada bezinteresowności. Dawcą może być tylko ktoś z rodziny, współmałżonek lub osoba, która chce poczynić donację „ze szczególnych względów”. Potrzebna jest wówczas opinia Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej i zgoda sądu. Wszystkie te obostrzenia mają zapobiec handlowi organami. Zdaniem dr. Pietrzykowskiego, toczy się także dyskusja również nad komercjalizacją przeszczepów od żywych dawców. Jak do tej pory tylko Iran, jako jedyny na świecie, zalegalizował odpłatne dawstwo, co wiąże się jednak z bardzo wysoką ceną etyczną.

Kolejnym tematem konferencji była rola biegłych psychiatrów w procesach sądowych. Ich pracę regulują art. 202 i 203 Kodeksu Postępowania Karnego. Prof. dr hab. n. med. Irena Matuszczyk-Krupka omawiała stany psychiczne, które są przedmiotem prac biegłych psychiatrów, takie jak dzieciobójstwo i pedofilia. Według danych z 2013 roku, w Polsce rocznie zabijanych jest 30 dzieci. Za zabicie dziecka przez kobietę  w trakcie porodu i pod jego wpływem grozi od 3 miesięcy do 5 lat pozbawienia wolności. Trudno ustalić po fakcie, czy w czasie zabójstwa kobieta była poczytalna. Zazwyczaj dzieciobójczynie, które dokonały tego czynu pod wpływem szoku porodowego, nie potrafią powiedzieć dlaczego ani jak się to odbyło. Ojciec pomagający w dzieciobójstwie odpowiada jak za pospolite zabójstwo.

Z kolei pedofila cechuje poczucie niższości, lęki seksualne, brak więzi z ojcem, częste kontakty z pornografią, wczesne doświadczenia seksualne. Stwierdzono też zaburzenia w pracy mózgu pedofilów – mają obniżoną aktywność obszarów leżących w korze czołowej i mniejszą objętość ciała migdałowatego. Pedofile to w większości mężczyźni, w 90 proc. przypadków to heteroseksualni mężczyźni, 30 proc. spośród nich było molestowanych w przeszłości. Pedofilia dzieli się na fiksacyjną (popęd odczuwany od zawsze) i regresyjną (gdy nie potrafi współżyć z dorosłymi osobami), a także na: nepiofilię (zainteresowanie dziećmi w wieku przedszkolnym), pedofilię (w wieku szkolnym, przed dojrzewaniem) i efebofilię (dojrzewające dziecko).

Prof. Krupka-Matuszczyk przypomniała, że po amnestii z 7 grudnia 1989 roku, zasądzone wcześniej kary śmierci zamieniono na 25 lat więzienia. Wbrew medialnym doniesieniom, które mówiły o dużej liczbie niebezpiecznych skazańców, którzy zaczną niedługo wychodzić na wolność – obecnie jest 7 osadzonych objętych wówczas tą amnestią, z których czterech opuści więzienie w najbliższym czasie. Z myślą o nich przygotowano w Regionalnym Ośrodku Psychiatrii Sądowej w Gostyninie tzw. Ośrodek Terapii Zachowań Dyssocjalnych. Docelowo będzie można tam umieścić nawet 60 osób, na razie przygotowano miejsce dla skazanego za poczwórne morderstwo pedofila Mariusza T. Prelegentka zachęcała do zapoznania się z przepisami mówiącymi o wyposażeniu, liczbie personelu i jego uprawnieniach.

Z kolei prof. dr hab. Kazimierz Zgryzek mówił o regulacjach prawnych związanych z pracą biegłych psychiatrów. Biegłym nie może być m.in. adwokat i radca prawny zajmujący się tą sprawą, duchowny, który spowiadał sądzonego, a także para małżeńska - biegłego obowiązuje bowiem bezstronność. Biegłych nie może też łączyć relacja szef-podwładny. Badania przeprowadzane są w ambulatorium lub w zakładzie leczniczym. Obserwacja może trwać 4 tygodnie z możliwością przedłużenia, ale nie dłużej niż do 8 tygodni.

Aż czterech prelegentów mówiło o problemach związanych z telemedycyną. Jako ciekawostkę i wstęp do tego tematu dr Agnieszka Bielska-Brodziak mówiła o pierwszym psie-kosmonaucie, Łajce. To właśnie u tego czworonoga prowadzono badania na odległość, sprawdzając jej parametry życiowe w trakcie lotu. Dziś wiadomo, że Łajka żyła zaledwie siedem godzin po starcie.

Lek. Jarosław Maczuch mówił, że telemedycyna ma dziś wiele form – od konsultacji telefonicznych między lekarzami, lekarzem a personelem średnim czy nawet między lekarzem i pacjentem, po przesyłanie zdjęć, aż po prowadzenie operacji za pośrednictwem robotów, sterowanych zdalnie przez chirurga. Z kolei mgr Wojciech Maczuch przedstawił prawne aspektach telemedycyny. Mówimy o niej wówczas, gdy lekarz i pacjent nie przebywają w tym samym pomieszczeniu. Regulacje prawne telemedycyny zawarte są w art. 9 Kodeksu Etyki Lekarskiej: „Lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta. Wyjątki stanowią sytuacje, gdy porada lekarska może być udzielona wyłącznie na odległość”.

Dr n. med. Wojciech Wawrzynek opowiadał o pracy radiologów, wskazując, że teleradiologia, czyli opisywanie zdjęć rentgenowskich na odległość, nie ma uwarunkowań prawnych – np. dotyczących przesyłania obrazów. Zaznaczył, że etyka powinna być zawsze przedkładana nad możliwości techniczne, ale w praktyce wygląda to różnie. Niekiedy szpital nie zatrudnia radiologa na stałe, lecz zawiera z nim umowę, która zakłada, że lekarz otrzymuje zdjęcia mailem i opisuje je w ciągu godziny. Nasuwa się w tym miejscu wiele problemów – co jeśli łącze internetowe w szpitalu nie działa? Co jeśli sprawa jest pilna, a radiolog – zgodnie z umową i z powodu wydarzeń, które trudno przewidzieć - odpowie po godzinie? A jeśli jakość przesłanego obrazu nie jest wystarczająca, by zdiagnozować rzadki i trudny przypadek? – Radiolog zawsze powinien być na miejsce – podkreślił dr Wawrzynek.

Kolejnym blokiem tematycznym było podejmowanie świadomych decyzji o leczeniu. Dr hab. Lesław Niebrój, z zakładu filozofii i pedagogiki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, rozważał kwestię podejmowania takich decyzji w przypadku dzieci. Jego zdaniem, osoba dorosła ma nie tyle decydować za dziecko, co być świadkiem woli nieletniego. Rozważając rolę rodziców dziecka, dr hab. Niebrój tłumaczył dlaczego są oni najlepszymi decydentami. Co najważniejsze, to oni odczują konsekwencje leczenia dziecka, poza tym podejmują decyzje w kontekście całej rodziny, również zdrowego rodzeństwa. Sytuacja komplikuje się, gdy rodzice są np. Świadkami Jehowy i sprzeciwiają się transfuzji krwi u dziecka. Tu dobro dziecka kłóci się z prawem rodziców do wychowywania go w wartościach swojej religii.

Rolą lekarza jest ocena czy decyzja rodziców powinna być uwzględniona. Zdaniem dr. Niebrója, należy jednak promować szacunek do autonomii i prywatności oraz pamiętać, że trudne przypadki tworzą złe prawo.

O prawie medycznym w Polsce dość krytycznie wypowiadała się prof. dr hab. Teresa Dukiet-Nagórska z Wydziału Prawa i Administracji UŚ. Zwróciła uwagę, że już 15-latek może iść do więzienia za swoje czyny, ale nie może decydować o swoim zdrowiu, 13-latka może współdecydować o swojej aborcji, ale nie może sama dostać u ginekologa recepty na pigułki antykoncepcyjne. Zdaniem prelegentki, lekarz powinien mieć jasne reguły, czy i kiedy może postąpić niezgodnie z postanowieniem przedstawiciela pacjenta. Dodała, że prawo nie dostarcza wystarczających narzędzi i trzeba pracować nad jego poprawą. By pacjentom działo się dobrze a lekarzom bezpiecznie musimy się wziąć wszyscy do roboty - zakończyła.

Ciekawym punktem konferencji była też relacja z dwuletniej działalności wojewódzkich Komisji ds. orzekania o zdarzeniu medycznym. Adw. Przemysław Gątarz przypomniał, że działają one w każdym województwie, ich skład to 16 osób – ośmiu prawników i osiem osób wykonujących zawody medyczne. Składy orzekające są czteroosobowe – po dwóch prawników i dwóch lekarzy. Komisje powstały by pacjenci mieli prostszą i szybszą ścieżkę uzyskiwania odszkodowań. Jednym z problemów jest fakt, że większość podmiotów leczniczych nie jest jeszcze ubezpieczonych od tzw. zdarzeń medycznych – zobowiązani są do tego dopiero od 1 stycznia 2016 r. Są ubezpieczone od udzielania świadczeń zdrowotnych, ale to ma znaczenie, jeśli taki podmiot zostaje pozwany na drodze postępowania sądowego.

Komisja orzeka o tym czy zdarzenie medyczne – czyli niepożądane zjawisko takie jak rozstrój zdrowia, uszkodzenie ciała, zakażenie lub śmierć, które zaszło na skutek działań niezgodnych ze sztuką medyczną: leczenia, diagnozy bądź podania środka leczniczego -  miało miejsce czy też nie.  Odszkodowania mogą oscylować w granicach kwot: w przypadku śmierci do 300 tys. zł, w przypadku rozstroju zdrowia, uszkodzenia ciała bądź zakaże do 100 tys. zł. Domaganie się wyższych świadczeń jest postawą  tą kwotę jeśli wniosek jest podstawa by wniosek odrzucić. Wniosek związany jest z opłatą 200 zł, nie ma zwolniej od niej, nie ma też przepisu mówiącego o uzupełnieniu braków formalnych, które mogą być podstawą do zwrócenia wniosku. Wniosek można złożyć w ciągu roku po tym jak wnioskodawca dowiedział się o szkodzie, ale nie później niż 3 lata od wystąpienia szkody. To znacznie krótsze terminy niż obowiązujące w sądzie. Jeśli Komisja orzeknie, że zaistniało zdarzenie medyczne, ustala się odszkodowanie. Ma to charakter ugodowy, nie zawsze strony dochodzą do porozumienia. Wówczas wnioskodawca może jeszcze zwrócić się do sądu cywilnego.

Prelegent przedstawił dane statystyczne Komisji w Katowicach, obejmujące działalność od 1 stycznia 2012 do 31 marca 2014 r. - w tym czasie złożono 183 wnioski, 34 zostały zwrócone wnioskodawcy, 68 stanowi przedmiot prac komisji, zakończono 71 postępowań, ustalono zdarzenie medyczne w 17 przypadkach, nie ustalono w 47, umorzono postępowanie w 7 przypadkach. Największe odszkodowanie, to kwota 50 tys. zł - wnioskodawca żądał za śmierć członka rodziny 300 tys. zł.

Na koniec konferencji podjęto kwestię błędów organizacyjnych i ich skutków, przytaczając wiele przypadków. Dr Stefan Kopocz i prof. Dukiet-Nagórska omawiali przypadki, takie jak bałagan w dokumentacji, źle ustawione grafiki dyżurów, brak dbałości o konserwację sprzętu medycznego czy zaniedbania w przechowywaniu niebezpiecznych substancji a nawet w drożności drogi między szpitalnymi budynkami, wskazując kto ponosi odpowiedzialność prawną. Oprócz lekarzy, odpowiedzialność spoczywa też na menedżerach.

Na koniec omawiano kwestie prawne żywienia klinicznego – podawania . Jest to usługa farmaceutyczna i by móc je stosować, w szpitalu powinna być pracownia żywienia klinicznego. Taki obowiązek spoczywać będzie na placówkach najdalej od 31 grudnia 2016 roku.

Moderatorami pierwszej części konferencji byli prof. dr hab Zygmunt Tobor , wieloletni dziekan Wydziału   Prawa i Administracji UŚ oraz prof. Krystyna Olczyk prorektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, w drugiej części - adw. Roman Kusz, wicedziekan Okręgowej Rady Adwokackiej w Katowicach i przewodniczący Komisji ds. Wizerunku Zewnętrznego i Ochrony Prawnej Naczelnej Rady Adwokackiej.

Organizatorami konferencji byli: Okręgowa Rada Adwokacka w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Uniwersytet Śląski w Katowicach oraz Śląska Izba Lekarska w Katowicach.

 

Tagi: ORA, konferencja, medycyna